Anmeldung – Haftpflichtversicherung Titel-- bitte wählen --BABakk.BBABScDDDr.DDipl.-Ing.DDipl.-Ing. Dr.DDipl.-Ing. Mag. Dr.DDr.Dipl.-Bw.Dipl.-Bw. Dr.Dipl.-HLFL-Ing.Dipl.-HTL-Ing.Dipl.-Ing.Dipl.-Ing. DDr.Dipl.-Ing. Dr.Dipl.-Ing. Dr.h.c.Dipl.-Ing. Mag.Dipl.-Ing. Mag. Dr.Dipl.-TierarztDipl.-Tierarzt Dr.Dipl.-Vw.Dipl.-Vw. Dr.Dipl.-Vw. Mag.Dkfm.Dkfm. DDr.Dkfm. Dipl.-Ing.Dkfm. Dipl.-Ing. Dr.Dkfm. Dr.Dkfm. Mag.Dkfm. Mag. Dr.Dr.Dr.h.c.Ing.Ing. Dipl.-Ing.Ing. Dipl.-Ing. Dr.Ing. Dipl.-Ing. Dr.h.c.Ing. Dkfm.Ing. Dkfm. Dr.Ing. Dr.Ing. Dr.h.c.Ing. Mag.Ing. Mag. Dr.Int. MLALicMAMag.Mag. DDDr.Mag. DDr.Mag. Dipl.-Ing.Mag. Dipl.-Ing. Dr.Mag. Dr.Mag. Dr.h.c.Mag. FHMASMBAMIBMMag.MMag. DDr.MMag. Dr.MMMag.MMMag. Dr.MScName* Vorname Familienname Geburtsdatum* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ (tt.mm.jjjj)Praxisanschrift Strasse Zusatz Stadt PLZ Privatanschrift Strasse Zusatz Stadt PLZ E-Mail (auch für Rückmeldungen)* E-Mail Adresse eintragen E-Mail Adresse bestätigen Diese E-Mail Adresse wird vom Verein auch für die Korrespondenz verwendetTelefonnummerFaxQuellberufGewünschter Beginn des Versicherungsschutzes Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ (tt.mm.jjjj - Datum darf NICHT in der Vergangenheit liegen)* Ja, ich stimme der Verarbeitung meiner persönlichen Daten zu keinem anderen Zweck als die durch den Vereinszweck oder durch Ihre Einwilligung oder sonst durch eine Bestimmung im Einklang mit der DSGVO gedeckten Zwecke ausdrücklich zu.HinweisIch nehme zur Kenntnis, dass der Österreichische Verein für Co-Mediation ausschließlich für die Weiterleitung meines Antrages sowie der von mir eingezahlten Versicherungsprämie an das Österreichische Netzwerk Mediation verantwortlich ist und keinerlei darüber hinausgehende Haftung übernimmt. Ferner nehme ich zur Kenntnis, dass auch das Österreichische Netzwerk Mediation ausschließlich für die Weiterleitung meiner Daten sowie der Versicherungsprämie an den Versicherer verantwortlich ist und darüber hinaus keinerlei Haftungen übernommen werden. Ich nehme ferner zur Kenntnis, dass der Bestand der gegenständlichen Versicherung von meiner Mitgliedschaft beim Österreichischen Verein für Co-Mediation abhängig ist, sodass im Falle einer Beendigung dieser Mitgliedschaft kein Versicherungsschutz mehr besteht. Ich habe den vom Österreichischen Netzwerk Mediation mit dem Versicherer abgeschlossenen Versicherungsvertrag in Kopie erhalten und stimme den dortigen Bestimmungen ausdrücklich zu. Sollten sich meine oben angeführten Daten ändern, werde ich dies umgehend dem Österreichischen Verein für Co-Mediation mitteilen. Dieser iframe enthält die erforderliche Logik um Gravity Forms Formulare mit AJAX zu handhaben.
